В отличие от терапии пациентов с другими типами характера, при работе с психопатическим пациентом терапевт должен занять позицию «независимой силы, граничащей с безразличием». Ему не следует эмоционально выкладываться ради изменения пациента, поскольку, как только тот заметит эту потребность терапевта, он тут же начнет саботировать психотерапию, чтобы доказать слабость терапевта.
В ходе терапии, по мере того как настойчиво анализируются свойственные психопатической личности всемогущий контроль, проективная идентификация, зависть и саморазрушительное поведение, пациент будет меняться. Любой переход от использования слов для манипуляции к их использованию для честного самовыражения является существенным успехом, которого можно достичь лишь в результате регулярной практики выражения себя перед другим человеком, который в достаточной мере интегрирован. Любой эпизод, когда пациент сдерживает свой импульс и испытывает гордость за осуществление самоконтроля, следует рассматривать как важнейшую веху лечения психопатической личности. Ведь даже небольшое продвижение такого пациента в сторону человеческой привязанности предотвращает огромное количество страданий его окружения.
Психотерапия обсессивных-компульсивных пациентов. Человек обсессивного типа изо всех сил старается не говорить о своих эмоциональных проблемах. Он прилагает огромные усилия, чтобы скрыть свои эмоциональные трудности, хотя таким образом лишь их демонстрирует. Такой пациент постоянно старается контролировать беседу, чтобы избежать эмоционального контакта с терапевтом или консультантом. Поэтому беседа становится волнообразной: как только терапевт пытается продвинуться вглубь, пациент стремится убежать и нейтрализовать терапевтические усилия. Когда терапевт чувствует, что перед его носом захлопнулась дверь, это значит, что он приблизился к самым существенным проблемам пациента. Бегство от погружения в свой внутренний мир проявляется в склонности к интеллектуализации. Объяснения и интерпретации консультанта обсессивный пациент воспринимает головой, а не сердцем. Он многословен, но не ради точного выражения чувств, а ради отмежевания от них. Повествование такого пациента перегружено деталями, он пытается ничего не пропустить в своем рассказе, но при этом не раскрывает своей личности. Беседы с обсессивными пациентами обычно трудны и на них уходит много времени. Для исследования вытесненного материала иногда имеет смысл расспросить пациента о его сновидениях. Помогает также использование тестов в виде рисунков вместо вербального обсуждения проблем.
Обсессивный пациент любит приходить к терапевту с подробным перечнем проблем или со списком вопросов, которые необходимо обсудить во время сессии. Очевидно, это отражает желание контролировать ситуацию работы и избежать прямого эмоционального контакта с консультантом. Когда пациенту не разрешают пользоваться заранее подготовленными текстами или придерживаться установленного им порядка вопросов-ответов, он приходит в замешательство. Такое поведение терапевта является для него сюрпризом, а обсессивная личность не терпит сюрпризов; спонтанность тут провоцирует тревогу. Подготовка к встрече с терапевтом направлена на пресечение неожиданностей, способных вывести из равновесия. Терапевт может спросить пациента: «Почему вы придаете такое большое значение подготовке к нашей встрече?» Ответ пациента открывает доступ к его внутреннему миру. И конечно, работая с обсессивными пациентами, консультант сам не должен пользоваться подобного рода вспомогательными средствами (записями и т. п.).
При работе с такими пациентами перед терапевтом стоит двойная задача (Storr, 1980). Во-первых, он должен помочь пациенту выразить побуждения, от которых тот защищается. Во-вторых, сам терапевт должен быть человеком, готовым экспериментировать, чтобы пациент мог потренироваться устанавливать отношения, свободные от субординации. Если реакции терапевта на обсессивную личность адекватны, психологической защитой пациента выступает злость. Такую ответную реакцию следует рассматривать не как следствие ошибки, а скорее как признак прогресса в работе. Терапевту не стоит сглаживать агрессию злящегося пациента, напротив, необходимо позволить ему выразить скрытые чувства. Не следует поощрять желание пациента немедленно подавить свою злость. Реальная работа может начаться лишь тогда, когда терапевт шаг за шагом связывает злость пациента с ее побудительными причинами и исследует подоплеку обсессивного стиля отношений с другими людьми. Это позволяет хотя бы отчасти освободить обсессивного пациента от бремени невыраженных эмоций.
Первым требованием к работе с обсессивными и компульсивными пациентами является соблюдение обычной доброжелательности. Эти люди, как правило, сердят окружающих, не вполне понимая причины своего поведения, и чувствуют благодарность, когда их не наказывают за качества, раздражающие других людей. В первую очередь требует понимания и интерпретации их уязвимость для чувства стыда. Отказ терапевта давать советы, его критическое отношение к защитам пациента (таким как изоляция, уничтожение сделанного или реактивное образование) продвигают процесс вперед и оживляют терапию лучше, чем техники с более интенсивной конфронтацией.
Другим важным элементом успешной работы с пациентами данного типа (особенно это актуально при выраженных обсессивных тенденциях) является отказ от интеллектуализации. Интерпретации, апеллирующие к когнитивному уровню, не принесут пользы, пока не снят запрет на аффективные ответы.
Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов – готовность психотерапевта помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии, и к терапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает почву для того, чтобы пациент со временем обрел способность осознавать и выражать такие чувства. Важно не только идентифицировать аффект, но и научить пациента получать от него удовольствие. Терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к чему-то постыдному.
Психотерапия пациентов истерического типа. Пациенты истерического типа при терапии или консультировании, особенно с консультантом противоположного пола (классический вариант – женщина-пациент и мужчина-консультант), стремятся внести в отношения эротические, сексуальные тона. Такое поведение, скажем, клиентки довольно специфично – если консультант выказывает хоть незначительный интерес эротического характера, она сейчас же отступает, объясняя, что имела в виду совсем другое.
Еще одна особенность истерического поведения, встречаемого в консультировании и терапии, заключается в том, что пациентка играет роль бессильного и зависимого существа, жаждущего заботы и внимания со стороны сильной отцовской фигуры. В таких случаях терапевту уготована роль заменителя отца. В сущности истеричной клиентке не нужен любимый, ей нужен хороший отец. Вот почему она шокирована, получив адекватную реакцию на свое провокативное поведение. Следует отметить, что по отношению к лицам своего пола истерическая пациентка зачастую антагонистична и склонна к соперничеству, она усматривает в других женщинах конкуренток в борьбе за внимание окружающих.
Поведение истерической личности может вызвать у терапевта контрперенос. Поэтому, работая с такими пациентами, терапевт должен постоянно контролировать свои чувства.
Истерики чаще всего обращаются с проблемами, связанными с семейными отношениями и сексуальной жизнью. Несмотря на внешнюю сексапильность, большинство людей данного типа неспособны к нормальной сексуальной реализации. Женщины, как правило, жалуются на фригидность, которая является реакцией на страх перед своей сексуальностью. Мужчины-истерики нередко страдают импотенцией и склонны к гомосексуализму.
Истерическая личность использует различные формы психологической защиты, о чем надо знать терапевту. Довольно характерно вытеснение сексуальности, в результате чего возникает бледность сексуальных переживаний, а из памяти исчезают некоторые события. Люди данного типа склонны к фантазированию – только в воображаемом мире они получают любовь и внимание. Символическое удовлетворение потребностей для них более приемлемо, потому что это не затрагивает таящиеся в бессознательном конфликты. У истериков действительность часто смешивается с фантазией, они сами верят в свои выдумки. В их поведении встречается и регрессия в сочетании с отрицанием, которое позволяет не отдавать себе отчет в мотивах собственных поступков.
Для большинства истеричных пациентов, особенно женщин, характерна долгая история лечения у многих врачей и психотерапевтов. Как известно, при истерическом неврозе часто встречается феномен конверсии, описанный Фрейдом. В этом случае внутренний психологический конфликт выражается через соматический симптом, который становится его символом. Поэтому такие люди беспрерывно лечатся от самых разных соматических нарушений. Обычно конверсионные симптомы принимают форму потери чувствительности: анестезия конечностей, слепота, глухота и т. п. Большинство истеричных пациентов во время консультирования очень эмоционально рассказывают о своих болезнях в прошлом.
