5. Когнитивная терапия. Пациентам предлагают спорить с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контраргументы в монологе пациента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы похудеть», – контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Или, допустим, сомнение пациента звучит так: «У меня никогда ничего не получалось. Почему должно получиться сейчас?» Тут можно привести следующий контраргумент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды» – контраргумент может быть таким: «А это и нереально. Я просто буду стараться делать это пореже». Если пациента беспокоят мысли о еде: «Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», – можно предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только меня фрустрируют. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна). В ответ на отговорку: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», – пациент может себе сказать: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха».
Есть также данные об эффективном применении подходов, в которых сочетаются когнитивные и психодинамические методы (Brisman, 1992; Yager, 1985).
Рационально-эмотивная терапия – форма когнитивной психотерапии, разработанная Альбертом Эллисом (Ellis, 1962), которая основана на работе с иррациональными суждениями пациента. В качестве философской установки данный метод принимает положение об ответственности человека за свою судьбу, а его теоретическим обоснованием является модель «опосредования» (так называемая «А-В-С-теория»). В соответствии с ней, определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций, или верований (В).
К специальным техникам, направленным на изменение когнитивных процессов и их последствий, относятся: подавление нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), обусловливание представлений и мыслей (скрытое обусловливание), перестройка автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) (Ellis, 1977; Beck, 1999), техника обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и когнитивные методы преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) (Meichenbaum, 1994; Bloom et al., 1994; Fichter, 1990). При изменении иррациональных представлений пациентов с расстройствами пищевого поведения используется разработанная Беком с сотрудниками стратегия когнитивного переструктурирования. Для коррекции искаженных представлений о питании, весе и его регуляции используют «дидактические инструкции» (информирование, разъяснение), обучающие инструктивно-информативные материалы (Крылов, 1995).
Когнитивный компонент переедания состоит из двух элементов. Во-первых, негативные эмоции могут быть вызваны исходными представлениями. Если терапевт изменит эти когниции, негативные эмоции не будут возникать или их интенсивность снизится. Следовательно, у пациента будет меньше причин к отстранению и избеганию (Clarke, Saunders, 1988; Gallant, 1987). Во-вторых, когниции могут внедряться между стимулами (критическим внешним событием, А) и реакцией (употреблением пищи, С). Разные когнитивные терапевты выделяют различные ключевые когниции, характерные для людей с аддиктивным поведением. Эллис подчеркивал значение низкой толерантности к фрустрации (Ellis et al., 1988), Аарон Бек выделял нехватку навыков совладания (Beck, Wright, Newman Liese, 1993).
Как видно из формулы АВС, именно В (то, что переедающие говорят себе относительно своего желания) приводит к злоупотреблению. В обозначает множество явлений: ожидания («Еще пирожок – и я завязываю»), селективные воспоминания («Как здорово я проводил время в ресторане»), разговор с самим собой («Мне это нужно, чтобы расслабиться»), оправдания («Я действительно хотел перестать объедаться»), отрицание («Я могу отлично устроить свою жизнь, несмотря на лишний вес»), обобщение («Если переедание в прошлом – 20 лет назад – мне не повредило, то не повредит и сейчас»), ложные предсказания («Я знаю, что в будущем смогу контролировать приступы обжорства»). О чем бы они ни думали, именно их мысли о желании, а не желание само по себе, служат причиной того, что они переедают.
Поскольку переедание пациента вызвано убеждениями, для того чтобы начать восстанавливаться, ему нужно изменить мысли. Если пациент попал в категорию зависимых, терапевт должен помочь ему определить мысли (В), которые обусловливают эту зависимость. До того как терапевт сможет изменить мысли пациента о переедании, ему понадобится точный список основных убеждений, которые связаны с перееданием. К ним, в частности, относятся следующие убеждения (Гаврилов и др., 2006):
1. Причина избыточного веса – наследственность.
2. Причина избыточного веса – обмен веществ.
3. Причина избыточного веса – гормональные нарушения.
4. Причина избыточного веса – беременность, роды и климакс.
5. У меня не получится похудеть, потому что раньше не получалось, хотя я и перепробовала все методы.
6. Сброшенные килограммы быстро возвращаются. Да еще, как говорится, «друзей приводят».
7. Невозможно похудеть на такое количество килограммов и вернуться к нормальному весу.
8. Я ем мало, но полнею.
9. Чтобы похудеть, нужна большая сила воли.
10. Чтобы похудеть, нужно больше двигаться.
11. Чтобы похудеть, нужно мучительно голодать.
У поведенческого и когнитивного подходов имеется ряд общих черт:
1. И тот, и другой не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческий терапевт работает с актуальным поведением, а когнитивный – с тем, что человек думает о себе и о мире в настоящем.
2. И тот, и другой смотрят на терапию как на процесс обучения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.
3. В обоих случаях пациентам даются домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что освоили во время сеанса терапии.
4. В обоих случаях предпочтение отдается практическому подходу, не обремененному сложными теориями личности.
Более подробно ознакомиться с теориями когнитивной, поведенческой и рационально-эмотивной терапии можно в следующих работах: Александров, 2000; Бурлачук и др., 1999; Лазарус, 2000 а, б; МакМаллин, 2001; Малкина-Пых, 2004 г; Соловьева, 2005; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1987; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe, 1969.
Техники Этот раздел написан по материалам книги «Практикум по когнитивной терапии» (МакМаллин, 2001).
Метод 1. «Формула АВС»
Техника «Обучение основной формуле ABC»
Первый шаг в когнитивной терапии любого рода – это показать пациенту важность образа мыслей. Чтобы прояснить ситуацию, начните с двух простых формул.
Старая формула:
А ――――――――――→ С
Нарисуйте эту схему пациенту в процессе сеанса.
А обозначает активизирующее событие, ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул – все, что обусловливает процесс реагирования в целом.
С обозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С – последствие А . Это могут быть чувства или действия.
Старая теория утверждает, что А вызывает С , что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом.
Правильная же формула следующая:
А ――――――――――→В ――――――――――→ С
Нарисуйте это пациенту.
В обозначает когниции, убеждения, установки. В – это наши представления о ситуации, мысли, образы, восприятие, воображение, интерпретации и выводы, которые мы делаем относительно А .
По окончании первого сеанса дайте пациенту следующие домашние задания.
Задание 1. В следующих примерах описаны ситуации АВС , но В во всех них отсутствует. Вам нужно угадать, какие мысли (В) нужно вставить, чтобы связать ситуацию (А) и эмоции (С) . Определите в каждом случае А и С и впишите В .
1. Пациентка устроила истерику в кабинете врача-стоматолога. Врач почувствовала, что ее оскорбили как профессионала.
2. У Катерины заболел живот. Ей стало страшно.
3. Олега оштрафовали за превышение скорости, и он сильно разозлился.
4. Ирина смутилась, когда ее друзья заметили, что она плачет на романтических сценах фильма.
5. Сергей почувствовал раздражение, когда служащий попросил его документы в то время, как он заполнял анкету.
