Недовольство использованием медицинской модели в психиатрии возрастало. Вероятно, самым известным и ярким представителем этого движения стал Томас Заз. В серии книг, включающей известную работу "Миф о душевной болезни" (Szasz, 1961), он привел убедительные доказательства того, что большинство случаев так называемых душевных болезней нужно рассматривать как выражение и отражение внутренней борьбы индивида с жизненными проблемами. Они представляют собой скорее социальные, этические и правовые проблемы, чем «болезни» в медицинском смысле. Отношения врача и пациента, предписываемые медицинской моделью, также усиливают пассивную и зависимую роль последнего. Предполагается, что проблема решается главным образом за счет личности врача в роли научного авторитета, а не за счет внутренних ресурсов пациента.
Влияние, которое медицинская модель оказывает на теорию и практику психиатрии, весьма глубоко. В результате механического применения медицинского мышления все нарушения, с которыми имеет дело психиатр, в принципе рассматриваются как болезни, этиология которых в конце концов будет найдена в форме анатомических, физиологических или биохимических отклонений от нормы. То, что эти отклонения еще не обнаружены, не служит причиной для исключения проблемы из контекста медицинской модели. Напротив, это становится поводом для более точных и совершенных исследований в медицинском направлении. Так, например, надежды ориентированных на органику психиатров сегодня подогреваются успехами молекулярной биологии.
Еще одно следствие медицинского подхода — повышенное внимание к правильной постановке диагноза и разработке точной диагностической или классификационной системы. Такой подход имеет решающее значение в медицине, где именно из диагноза вытекает специфическая этиология, а затем ясная, четкая и согласованная терапия и надежный прогноз. Точный диагноз важен для любого инфекционного заболевания, так как каждое из них требует своих особых мер и по-разному поддается специфическим антибиотикам. Точно так же, по разновидности опухоли определяется характер терапевтического вмешательства, дальнейший прогноз или опасность метастазов. Кардинальную важность имеет точный диагноз при анемии, поскольку один ее тип требует лекарств, содержащих железо, другой — лекарств с кобальтом и т. д.
Много безрезультатных усилий было потрачено на уточнение и стандартизацию психиатрической диагностики — просто из-за того, что концепция диагноза, удобная в медицине, неприменима к большинству психических нарушений. Отсутствие согласия в этом вопросе может быть проиллюстрировано сравнением систем психиатрической классификации, используемых в разных странах, например в США, Великобритании, Франции и Австралии. Неразборчивое применение в психиатрии медицинского понятия диагноза делает его ненадежным и необоснованным, ставит под сомнение его ценность и пригодность. Диагноз решающим образом зависит от того, к какой школе принадлежит психиатр, от его индивидуальных предпочтений, от суммы доступных оценке данных и от многих других факторов.
Некоторые психиатры приходят к диагнозу только на основе существующего комплекса симптомов, другие — на основе психодинамических соображений, третьи пользуются и тем и другим. Субъективная оценка психиатром психологической значимости существующих соматических расстройств (таких, как проблематика щитовидной железы, вирусные заболевания, диабет) или определенных биографических событий в прошлом и настоящем пациента может существенно повлиять на диагноз. Есть значительное расхождение и в интерпретации некоторых диагностических терминов: например в американской и европейской школах относительно диагноза шизофрении.
На психотерапевтическую диагностику влияет и характер взаимоотношений между психиатром и пациентом. Если диагноз аппендицита или опухоли гипофиза не будет заметно зависеть от личности врача, то на психиатрический диагноз может повлиять поведение пациента по отношению к психиатру, ставящему диагноз. Важным фактором, например, может стать специфическая динамика переносаконтрпереноса или даже неспособность психиатра к межличностному контакту. Хорошо известно, что переживания и поведение пациентов значительно меняются при общении с разными людьми и могут определятся обстоятельствами и ситуационными факторами. Некоторые аспекты обычной психиатрической процедуры могут усиливать или даже провоцировать различные отклонения в их поведении.
Из-за недостатка объективных критериев, которые весьма существенны при медицинском подходе к физическим заболеваниям, в среде психиатров имеется тенденция полагаться на клинические суждения и опыт как на самодостаточные. Кроме того. системы классификации часто являются продуктом медицинской социологии. отражающей специфическое давление на врачей со стороны тех задач, которые на них возложены. Диагноз в психиатрии достаточно податлив, — на него легко может повлиять мотив диагностирования, будь то прием на работу, проблемы страхования или судебное заключение. Но даже без таких особенностей вполне вероятно, что разные психиатры или группы психиатров разойдутся во мнении относительно какого-то конкретного диагноза.
Иногда ясности не хватает даже в таком важном вопросе, как дифференцированная диагностика неврозов и психозов. К этой задаче обычно подходят с большой серьезностью, хотя до сих пор четко не установлено, существует ли одно общее измерение психопатологии. Если психоз и невроз противоположны и независимы, тогда пациент может страдать от обоих одновременно. Если они из одного континуума и разница между ними только количественная, тогда психотический индивид должен пройти через стадию невроза на пути к психозу и снова вернуться к ней в ходе выздоровления.
Даже если психиатрический диагноз будет надежным и основательным, все же остается сомнение в его практической релевантности и полезности. Совершенно очевидно, что за некоторыми исключениями поиск точного диагноза в конечном счете бесплоден из-за отсутствия согласия относительно этиологии, терапии и прогнозирования. Постановка диагноза отнимает много сил и времени у психиатра, а тем более у психолога, который должен иногда часами проводить тестирование, чтобы вывести итоговое заключение.
В конечном счете, выбор терапии будет отражать ориентацию психиатра, а не клинический диагноз. Психиатр, ориентированный на органику, стандартно воспользуется биологическим методом лечения неврозов, а психологически ориентированный психиатр может избрать психотерапию даже при лечении психозов. В ходе психотерапии специалист будет опираться скорее на события в ходе лечения. чем на заранее составленный психотерапевтический план, Определяемый диагнозом. Точно так же, в специальных фармакологических процедурах нет пока общепризнанной связи между диагнозом и выбором конкретного фармакологического средства. Часто выбор определяется субъективным предпочтением терапевта, клинической реакцией пациента, побочными эффектами и т. п.
Другим важным правом медицинской модели является интерпретация динамики психопатологических симптомов. В медицине почти всегда есть линейная зависимость между выраженностью симптомов и тяжестью заболевания. Поэтому ослабление симптомов рассматривается как признак улучшения лежащего в их основе состояния. Терапия в соматической медицине направлена (в той мере, в какой это возможно) на причину заболевания, симптоматическая терапия применяется только при неизлечимых заболеваниях или в дополнение к основной.
Применение этого принципа в психиатрии привело к серьезной путанице. Наряду с общей тенденцией считать ослабление симптомов улучшением, динамическая психиатрия ввела в обиход различие между симптоматическим лечением и каузальным (т. е. лечением причины). Ясно, что симптоматическое лечение не разрешает основную проблему, а как бы маскирует ее. Психоаналитические наблюдения показывают, что усиление симптомов часто свидетельствует о серьезной внутренней работе над главной, скрытой проблемой. Новые эмпирические подходы рассматривают усиление симптомов как главное терапевтическое средство и используют мощные техники для их активизации. Наблюдения, полученные в ходе такой практики, позволяют с уверенностью предположить. что симптомы являются незавершенными попытками организма избавиться от старой проблемы — и эти попытки следует, конечно же, одобрять и поддерживать.[54]
С этой точки зрения, многое в симптоматическом лечении современной психиатрии по сути своей антитерапевтично, ибо мешает спонтанной самоизлечивающей деятельности организма. Следовательно, если пациент явно отказывается от наиболее распространенного варианта лечения, если такое лечение невозможно или недоступно по финансовым или каким-то другим причинам, в этом следует видеть не свободный выбор, а компромисс.
