В первую очередь к ним относятся все способы затруднения движения: многократное их повторение, преодоление сопротивления движению. Постепенное адекватное увеличение всех величин затруднения и есть главный тренирующий момент этих группы упражнений.
Увеличение, рост всех этих величин допустимы только вместе с увеличением силы тренируемых мышц, с повышением их функциональных возможностей. В связи с этим в своей работе методист ЛФК должен стремиться к подбору упражнений, которые постепенно увеличиваясь по своему объему и интенсивности воздействия, имели бы четко возрастающий тренировочный эффект.
Повышение способности произвольного напряжения и расслабления мышц осуществляется главным образом путем тренировки дозированных мышечных напряжений и расслаблений. Распад, потеря такого двигательного качества происходит очень быстро и после острого очагового поражения мозга, плохо осознается самим больным, что существенно ухудшает его двигательные возможности.
Как правило, сохраняются только 2 степени мышечного усилия – минимальная и максимальная без промежуточных степеней.
Например, больной с гемипарезом зачастую не может пользоваться стеклянным стаканом, так как взяв его с малым усилием, может уронить, а со слишком большим – раздавить. В этом кроется суть функционального дефицита.
Если попросить здорового человека (или больного, но здоровой рукой) сжать 2 пальцами – большим и указательным – кисть другой руки, причем сделать это в виде ступенчатого усилия по командам «слабо, чуть сильнее, еще, совсем сильно, максимально», т. е. применив 5 степеней усилия, то он сделает это без всяких затруднений. После самой непродолжительной тренировки любое задание будет выполнено с большой точностью. Это же относиться и к дозировке амплитуд движений (при отсутствии вялопаретических, спастических и других контрактур).
В паретической конечности эти задания невыполнимы. Однако больные хорошо поддаются обучению управлением своими движениями. Появление у больного способностей, возможностей получить дополнительно к имевшимся хотя бы еще 2—3 степени усилия к имевшимся сразу же значительно расширяет его возможности при обучении какому-нибудь двигательному акту.
Даже одна дополнительная степень усилия мышц двух первых пальцев кисти сразу позволяет больному захватывать, удерживать или бросать ломтик хлеба во время еды, удерживать расческу и другие бытовые предметы. Выполнение этой группы упражнений имеет очень большое психологическое значение для больного, так как он видит, что активное восстановление самых необходимых действий возможно с помощью простых, но обдуманных целенаправленных приемов, которые быстро дают желаемый эффект при малой затрате сил со стороны больного.
Упражнения, направленные на расширение всей гаммы мышечной деятельности
В качестве объекта тренировки включают скорость, плавность, ускорение, замедление движения.
Действиями, тренирующими эти качества, могут быть такие, как вращение телефонного диска при наборе номера, взбивание мыльной или белковой пены, помешивание ложкой в стакане, перенос стакана с водой разной наполненности. Эта группа упражнений также имеет для больного большое психологическое значение, так как приближает его правильному восполнению знакомых и важных навыков.
Группа упражнений, направленная на нормализацию и повышение координарных возможностей больного
Среди них – упражнения, направленные на повышение точности и меткости движений, на повышение согласованности действий между двумя и более мышечными группами и суставами, на уменьшение тремора различного происхождения, на тренировку функции равновесия в положении стоя и при ходьбе.
Повышение точности и меткости достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания – перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, биллиардному шару, тренировка в попадании указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель, а также выполнение этих упражнений в отягощенных условиях (в разных исходных положениях, с увеличением массы, в темноте и т. п.).
Баллистические упражнения – метание, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений могут быть отвлеченными, т. е. преследовать только выполнение рисунка броска, или сугубо целевыми – для метания на дальность и (или) точность попадания в определенную цель. Меняя вес и форму предмета (мяч, камень, палка), дальность броска, величину цели (большая, средняя, малая), можно всячески варьировать подбор и характер этих упражнений. Выполнение этих упражнений всегда сопровождается эмоциональной положительной окраской (как всякая игра), особенно при включении элементов спорта – метание копья, броски мяча удары по мячу рукой и (или) ногой и т. д.
Осложняющим фактором является использование ракеток, бит, т. е. предметов промежуточных, которые жестко захватываются рукой и служат «посредником» между рукой и ударяемым предметом. Близкими к этой группе являются броски с возвратом, т. е. когда бросаемый предмет при возвращении назад должен быть пойман. Такими будут любое подбрасывание и ловля предмета одной или двумя руками, а также броски упругого мяча с отскоком. Такой отскок может быть однократным, заканчиваясь ловлей мяча и многократным, когда мяч отбивается. Размер мяча, его вес меняются в зависимости от поставленной задачи. Так, тенистый мяч применяется для тренировки одной руки, хотя его бросок может осуществляться одной, а ловля другой, а затем наоборот. Более крупные мячи – волейбольный и даже баскетбольный – могут отбиваться и одной, и двумя руками. Удары по мячу ногой также могут серийно повторяться, если мяч с помощью эластичных тяг привязан к неподвижному предмету, в этом случае после удара мяч возвращается назад по несколько измененной троектории, и поэтому больной должен выбрать для повторного удара новую исходную позицию, что значительно усложняет выполнение упражнений.
Вообще же в играх-упражнениях с мячом – бесчисленное множество вариантов, условий, способов.
Тут и детские игры: с отскоком от стены, от пола, с бросками вверх, попаданием в цель, элементы баскетбола, футбола, бадминтона, настольного и большого тенниса и т. п. Все эти упражнения тренируют точность и меткость движения, восстанавливают правильные отношения между мышцами, увеличивают объем движений в суставах и силу мышц.
Упражнения с изменением массы работающего сегмента
Рекомендуется достаточно часто менять груз и место его прикрепления на конечности для включения в работу новых мышц.
Приспособления для утяжеления – груз, привязанный к предплечью, карандаш или ручка, утяжеленные в несколько раз, свинцовые полукруглые пластины, прикрепленные к голени или бедру и т. д.
Упражнения для повышения согласованности движений между двумя и более суставами или мышечными группами
Очень важно применение различных тренажеров.
Упражнения на «выключение» из движения одного или двух суставов (временно).
Тренировка функции равновесия и обучение ходьбе.
Применяются следующие приемы:
1) увеличение площади опоры – ноги на ширине или шире плеч;
2) уменьшение площади опоры – ступни плотно вместе;
3) дополнительная опора – брусья, трости;
4) глазодвигательная гимнастика, особенно при головокружении;
5) упражнения с уменьшением информации – стояние, ходьба с закрытыми глазами или в темных очках, в наушниках;
6) упражнения с изменением нормального движения – спиной или боком вперед, по линиям, ориентирам.
Все перечисленные упражнения можно сочетать с глазодвигательной гимнастикой.
Она включает следующие упражнения:
1) фиксация глазами неподвижной точки, затем медленные повороты и наклоны головы, не прекращая фиксации этой точки (выполняется лежа, сидя, стоя, во время ходьбы);
2) движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.
Эти упражнения проводятся короткими сеансами и рекомендуются больным для многократных самостоятельных занятий.
Больным с выраженным гемипарезом рекомендуется ношение ортопедической обуви – ботинка с высоким задником и укрепленными внутренними и наружными сводами. Этот ботинок предупреждает излишнее подошвенное сгибание, подгибание пальцев.
Упражнения на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах приводят к полноценному увеличению объема движений в суставах. Упражнения начинаются с активных движений в доступных для больного объемах, затем объем постепенно увеличивается.
Перечисленные группы упражнений достаточно условно отделяются друг от друга, так как в лечебной практике они чаще всего сочетаются друг с другом в различных комбинациях и пропорциях.
