Таким образом, последовательность процесса лечения можно описать следующим образом (Старшенбаум, 2005):
1. Обсуждение диеты, страхов, межличностных проблем, инструкции по самоконтролю. Заключение терапевтического договора:
а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими;
б) о достижении определенной массы тела (обычно 50 кг, по 500 г за неделю) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.
2. Соматически ориентированная терапия, то есть тренировка пищевого поведения. Больные получают 2000–2500 килокалорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается 3–6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд или в виде питательных растворов внутривенно. Персонал наблюдает за пациентом во время приема пищи и в течение 2–3 часов после еды для предотвращения искусственной рвоты.
3. Тренинг для коррекции нарушения схемы тела и оперантное кондиционирование с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г – отмена постельного режима, еда в столовой, просмотр телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п.). При отсутствии позитивных сдвигов пациента переводят на постельный режим, изолируют от других пациентов.
4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение дневников самонаблюдения пациентов, выявление неосознаваемых когнитивных искажений.
5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе, направленная на осознание своих чувств и потребностей, в первую очередь – потребности в независимости.
6. Семейная терапия или (если родители пациента от нее отказываются) проработка взаимоотношений с ними в других формах терапии.
Как и в иных сложных семейных ситуациях, семейный психотерапевт встречается одновременно со всеми членами семьи, выявляет слабые места семейного взаимодействия и помогает произвести нужные изменения (Dare, Eisler, 1995; Vanderlinden, Vandereycken, 1991). В частности, семейный психотерапевт старается помочь пациенту с анорексией отделить свои чувства и потребности от чувств и потребностей других членов семьи. Исследования показывают, что семейная терапия (или по меньшей мере изменение тактики поведения родителей) способствует выздоровлению от анорексии (Dare, Eisler, 1995; Russell et al., 1992).
Согласно С. Минухину (1998), при анорексии семейный терапевт:
• пытается ослабить сильную психологическую зависимость, предоставив пациентке большее индивидуальное пространство, разрывая связи между нею и членами семьи, между родителями и детьми;
• нейтрализует гиперпротекцию и чрезмерную озабоченность ребенком;
• отвергает тактику избегания конфликтов, отказываясь от роли арбитра;
• борется с ригидностью семейной системы.
Таким образом, первый шаг при лечении нервной анорексии – увеличение числа потребляемых калорий для быстрого восстановления веса. Второй шаг – работа с лежащими в основе болезни психологическими и семейными проблемами не только в форме терапии, но и в форме разъяснительной работы. Около 75 % людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако позже возможны рецидивы, кроме того, многие продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде, у половины пациентов остаются нерешенные эмоциональные или семейные проблемы. И все же в большинстве случаев лечение способствует возвращению к нормальной жизни.
3.3. Психотерапия нервной булимии
Как и при любом другом психосоматическом заболевании, выбор адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует делать, учитывая особенности пациента: его возраст, длительность болезни, мотивацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, риск суицидов и т. д.
Булимия поддается лечению, которое позволяет восстановить функционирование организма и нормальный вес. Безусловно, диагностика и лечение заболевания на его ранней стадии проходят намного легче и быстрее. Терапия булимии на поздних сроках часто требует медикаментозного вмешательства и разработки сложного плана оздоровления, более жесткого контроля за питанием, интенсивной психологической поддержки, в некоторых случаях – стационарного лечения.
Представители разных школ сообщают об эффективности самых разных подходов: от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или пролонгированной амбулаторной терапии. Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения представлены во многих работах (Lacey, 1985; Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1992; Ricca et al., 2000).
Амбулаторное лечение, при котором клиент остается в обычных условиях, показано большинству пациентов. Стационарное лечение следует применять только в тех случаях булимии, когда на первый план выступают аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п.
При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться чистой психодинамикой. Как и при других нарушениях питания или аддикциях, непрямая раскрывающая психотерапия в данном случае противопоказана. Методом выбора являются системные и структурированные вмешательства, включающие конфронтацию, и активное ведение лечения, направленное на быстрое преодоление симптомов. Успех лечения стабилизируют последующие формы работы, при необходимости – раскрывающая психотерапия. Контролируемые методы когнитивно-поведенческого лечения, по данным катамнестического исследования, показали тут лучшие результаты, чем другие методы (Fairburn, 1981; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999; Wilson 1999; Ricca et al., 2000) (см. раздел 3.6.).
Первостепенная задача лечения – предотвращение привычного поведения «переедание – искусственная рвота», составление регулярного сбалансированного режима питания и физической нагрузки (но не чрезмерной) и анализ актуальных причин расстройства (настроение, тревога, стрессы и т. д.).
Далее вступают в действие индивидуальная, групповая или семейная терапия. Как правило, используются методы когнитивной поведенческой терапии (Davis et al., 1997; Button, 1983). Многие программы комбинируют несколько стратегий излечения, включая индивидуальную инсайт-терапию, групповую и поведенческую терапию (Mitchell, Peterson, 1997; Wakeling, 1995). Лечебные препараты прописывают при выраженных депрессивных состояниях, при повышенной тревоге, когда пациент неспособен реагировать на психосоциальное лечение. Лекарственная терапия может также предотвращать рецидивы булимии.
Люди с расстройствами питания часто не осознают своего заболевания. В результате они довольно долго и решительно отказываются от лечения. Члены семьи и другие люди, которым они доверяют, могут помочь им осознать необходимость в квалифицированной терапии и реабилитации. В некоторых случаях лечение может быть довольно длительным, так что необходимо к этому приготовиться заранее.
В психотерапию обычно входят следующие этапы:
1. В одной или нескольких диагностических беседах терапевт исследует общую ситуацию жизни клиента и его нынешнее пищевое поведение, большей частью хаотичное и скрываемое от других и от себя, во всех его деталях: число приемов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в которых возникает проблемное поведение, и прежде всего – предшествующее этому настроение, а также эмоциональный фон нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами, внешними и внутренними обстоятельствами.
2. Клиенту предлагают новый режим приема пищи в форме письменной программы, где четко определены частота и время приема, количество и вид пищи. Для этого в дневнике, который ведет клиент, ежедневно отмечаются все детали питания.
3. На специальной странице дневника описываются важнейшие события дня, настроение и особенно ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, а также их связь с эмоциональным состоянием.
4. Динамику жизненной ситуации, конфликты, а также симптоматику рецидивов булимии обсуждают один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом. План питания и других мероприятий на следующую неделю составляют с учетом физиологической потребности клиента. Он взвешивается в присутствии психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ответственность за его массу тела и состояние здоровья.
5. Далее можно подключить групповую работу, в группу входят другие клиенты с булимией.
Данный этап лечения длится более 10 недель; работа ведется после обеда или вечером, индивидуально или в группах, а иногда эти методики сочетают. После 10-недельной интенсивной программы необходимо продолжать индивидуальную работу с клиентом, постепенно увеличивая интервалы между встречами (через несколько недель, затем – месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. То обстоятельство, что кто-то интересуется проблемой и разделяет ответственность за нее в случае рецидивов, служит большой поддержкой клиенту. Как показывают многочисленные наблюдения, рецидивы булимических приступов могут возникать при кризисных ситуациях.
