Необходимо помнить, что прием пищи тесно связан с потребностью в любовной заботе, а также является коммуникативным процессом. Сам по себе прием пищи уже предполагает регулярную работу других людей. Кроме того, большинство людей предпочитает есть в обществе. Психотерапевт должен это учитывать, когда он предлагает пациенту отказаться от некоторых гастрономических привычек: эти привычки – составная часть жизни пациента, его радости, которых, быть может, у пациента в целом немного. Тот, кто вынужден ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, нередко чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Поэтому необходимо постоянно разъяснять пациенту, ради чего тот приносит подобные жертвы. Лучше всего вызвать у пациента желание достичь этой цели. Советы терапевта должны быть точными и ясными; лучше всего давать указания в письменном виде и не в стандартной форме, а с именем пациента и составленными специально для него замечаниями.
Важнейшей задачей психокоррекции при избыточном весе является повышение у клиента уровня осознания собственной способности контролировать события и ситуации своей жизни, отношения с другими людьми и состояние своего здоровья, в том числе – массу тела. При проявлениях алекситимии у пациента перед психотерапевтом стоит задача развития способности различать чувство голода и состояния эмоционального дискомфорта, способности концентрироваться в большей степени на своих внутренних ощущениях, чем на внешних событиях, адекватно определять свои эмоциональные состояния.
У пациентов с избыточным весом необходимо развивать гибкость установок не только в сфере пищевого поведения, но и в сфере межличностного общения. В особенности заслуживает внимания повышенный уровень подозрительности и обидчивости у полных людей и тенденция приписывать собственные недоверие и враждебность окружающим.
При любом методе лечения ожирения (низкокалорийной диете, фармакотерапии, хирургическом вмешательстве) основная задача психотерапевта – помочь пациенту изменить образ жизни: ограничить потребление пищи и увеличить физическую активность (Бессесен, Кушнер, 2004).
Курсы похудения, как правило, при ожирении оказываются неэффективными, если не удается побудить пациента к смене инстинктивно-эмоционального поведения, при котором отпала бы необходимость в гиперфагии и избыточном весе. Скромные успехи терапии можно объяснить тем, что специалисты игнорируют баланс наслаждений пациента, для которого в целом комфортнее сохранять избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50 % пациентов демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенная утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.
Можно выделить следующие причины относительно малой эффективности психотерапевтического лечения ожирения:
• Чисто симптоматически ориентированный подход и работа только с органическими и функциональными нарушениями неадекватны проблеме пациента с ожирением, а также нередко приводят к тому, что в конце концов человек ощущает себя не столько пациентом, сколько неразумным и отвергнутым существом.
• Отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотивов при лечении поведенческого нарушения.
• Не удается преодолеть социальные факторы, например – семейные или национальные традиции употребления высококалорийной пищи.
• Клиенты гораздо чаще, чем принято думать, не выполняют назначения психотерапевта. Именно такое поведение пациентов раздражает терапевта, в особенности потому, что воспринимается как неготовность к сотрудничеству. Однако многие исследования показывают, что пациент часто не в состоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они слишком сложны, но он не осмеливается просить их разъяснить или повторить.
Необходимо мотивировать пациента к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний. Активное участие пациента в терапии чрезвычайно важно. Для этого психотерапевт должен сначала установить контакт с пациентом; чем лучше он сможет понять пациента, тем легче ему это удастся.
Затем необходимо создать план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств. Клиенту следует предоставить возможность отрабатывать непривычные для него формы пищевого поведения.
Существует транстеоретическая модель изменения образа жизни человека при различных формах аддикции (алкоголизм, курение, переедание, наркомания), причем этапы этого изменения не зависят от того, проходит человек терапию или нет (Prochaska et al., 1992). Выделяют следующие этапы такого изменения:
1. Предварительный этап.
2. Этап обдумывания.
3. Этап планирования.
4. Этап действия.
5. Этап поддержания достигнутых изменений.
6. Этап срыва.
Для оценки этапа изменения образа жизни у данного пациента психотерапевту нужно выяснить особенности его образа жизни и их влияние на самочувствие. Если требуется изменить диету, необходимо оценить пищевое поведение за последние 2–3 суток. При изучении уровня физической активности вначале выясняют интенсивность физической нагрузки за последние 2 недели. После этого психотерапевт оценивает, намерен ли пациент обсуждать методы изменения образа жизни. После беседы рекомендуется кратко записать положения, важные для данного этапа изменения образа жизни; это облегчит психотерапевту работу при последующих визитах пациента, сделает ее более целенаправленной и продуктивной.
Предварительный этап. Первой является стадия, предваряющая рассмотрение проблемы, или стадия предварительных размышлений (англ. – precontemplation ). На этом этапе человек лишен намерений изменить поведение в обозримом будущем. Многие еще не осознали своей проблемы, в отличие, например, от членов их семей, друзей или коллег по работе. На этой стадии человек часто обращается к психотерапевту из-за давления окружающих.
Если клиенту трудно оценить характер питания и вспомнить, что он ел за последние дни, вероятнее всего, он находится на предварительном этапе. Нужно выяснить, понимает ли пациент связь между состоянием своего здоровья и характером питания. Если нет, это говорит о предварительном этапе.
Основная задача психотерапевта, консультирующего такого пациента, состоит в том, чтобы в благожелательной форме убедить представить клиенту связь питания и здоровья, кроме того, психотерапевт может помочь ему изменить некоторые привычные формы пищевого поведения. Подобный подход часто используют при консультировании пациентов, пытающихся отказаться от курения. Психотерапевт не осуждает поведение пациента, но доказывает ему, что курение угрожает его здоровью и что отказ от курения позволит существенно улучшить состояние здоровья, и затем предлагает ему свою помощь в работе над проблемой. По той же схеме можно построить беседу с пациентом, страдающим ожирением, но еще не решившимся изменить пищевое поведение.
Этап обдумывания. Вторая стадия – рассмотрения, или размышления (англ. – contemplation ), когда человек знает о существовании проблемы и серьезно думает о ее преодолении, но еще не пытается что-либо предпринять по этому поводу. Эта стадия может продолжаться длительное время. Другим важным аспектом стадии обдумывания является оценка «за» и «против» проблемы и ее разрешения. Углубленное размышление над разрешением проблемы становится центральным элементом этой стадии.
На этапе обдумывания пациент уже понимает, что характер его питания может отрицательно сказаться на здоровье, однако находит множество препятствий, стоящих на пути к изменению. В этом случае бесполезно давать пациенту детальные инструкции о количестве и частоте приемов пищи; вначале нужно помочь ему устранить препятствия к изменению образа жизни. Следует выяснить, кто в семье пациента занимается закупкой продуктов; питается ли пациент вне дома; насколько реалистичны представления пациента о здоровой диете. Подробный анализ этих вопросов поможет пациенту перейти к непосредственному планированию изменений в диете.
Этапы планирования и действия. Следующей является стадия подготовки (англ. – preparation ), где играют роль как намерения, так и действия. Люди на этой стадии, например, планируют что-то предпринять в следующем месяце или совершали безуспешные попытки в прошедшем году. Они еще неспособны действовать эффективно, например – полностью устранить переедание, но намерены предпринять это в ближайшем будущем. Эту стадию можно также назвать этапом принятия решений.
Четвертая – стадия действий (англ. – action ). В этот период человек изменяет свое поведение, свои переживания или окружение для того, чтобы разрешить проблему. Даже профессионалы часто ошибочно приравнивают такие действия к изменениям, а потому игнорируют работу, которая готовит к осуществлению изменения, и усилия, необходимые для совершения изменений. Пациент находится на этой стадии, если он успешно изменил аддиктивное или проблемное поведение на период от одного дня до шести месяцев. Модификация нарушенного поведения в соответствии с принятыми критериями и значительные видимые усилия, направленные на изменение, служат отличительным признаком этой стадии.
