Ознакомительная версия. Доступно 12 страниц из 74
Однако, подобно правилам, самые прекрасные принципы, не подкрепленные трезвыми суждениями, могут завести в тупик и даже подвергнуть опасности. Они способны сделать нас глухими к нюансам контекста. Один принцип может скрывать от нас другие, не менее важные, с которыми его необходимо соизмерить. В политике результаты такого дисбаланса иногда оказываются катастрофическими. В повседневной медицинской практике – приводят к врачебным ошибкам.
Политика и принципы
Майкл Игнатьев[80] стал лидером Либеральной партии Канады в 2009 году. А шестью годами раньше, накануне вторжения в Ирак, он был профессором политологии в Гарвардском университете, влиятельным либеральным комментатором и уважаемым правозащитником.
В январе 2003 года он опубликовал в New York Times Magazine статью[81], в которой решительно поддержал военную интервенцию в Ираке. Причина была весьма принципиальной: репрессии Саддама Хусейна в отношении иракского народа. Игнатьев не подвергал сомнению официальное оправдание войны – обвинение Саддама Хусейна в том, что у него есть или скоро будет оружие массового поражения. Но главным аргументом в пользу вмешательства для Игнатьева была защита прав человека. Он располагал достоверными фактами о тирании Хусейна; он знал о последствиях репрессий не понаслышке, потому что побывал в Северном Ираке в 1992 году. «Я видел, что Саддам Хусейн делал с курдами, – говорил Игнатьев. – С того момента я был убежден, что он должен уйти». У Соединенных Штатов, настаивал Игнатьев, есть право и обязанность вмешаться, чтобы защитить права человека и демократию. «Многие народы, – писал он, – обязаны своей свободой американской военной мощи». Японцы и немцы, боснийцы и косовары, афганцы, курды… Устранить Саддама Хусейна – долг империи, считал Игнатьев.
Четыре года спустя, в августе 2007-го[82], он написал для New York Times еще одну статью, в которой признал: в Ираке все идет не так, как хотелось бы, и для того, чтобы понять, что делать дальше, «нужно в первую очередь признать, что все действия, предпринятые до сих пор, успеха не имели». Развитие событий в Ираке, а также собственный опыт и размышления изменили представления Игнатьева о том, как следует решать проблемы, подобные иракской.
Вы уже понимаете, о чем речь в этой истории. Об опасности «правильных принципов». Было и еще кое-что, что повлияло на Игнатьева: он больше не пребывал в абстрактном мире академической среды.
Он оставил преподавание и политическую аналитику, вернулся в свою родную Канаду, в 2006 году был избран членом парламента и предпринял решительную, но неудачную попытку стать премьер-министром. «Политики, – писал он в 2007 году, – не могут замыкаться, как в коконе, в мире собственных представлений. Они не должны путать реально существующий мир с тем миром, который хотели бы видеть. Они должны видеть Ирак – как и любую другую страну – такой, какая она есть». Чтобы лучше понимать реальность, говорил он, надо ежедневно сталкиваться с миром лицом к лицу и учиться – главным образом на собственных ошибках.
Когда Игнатьев в 2003 году из гуманитарных соображений поддержал войну в Ираке, он обладал большим опытом в области защиты прав человека, был прекрасным преподавателем и профессиональным политическим комментатором. Но его представления об Ираке были в основном ограничены посещением северных курдских областей, и он не понимал положения дел в других регионах. Он не был специалистом по Ираку или Ближнему Востоку. Он был знаком с принципами, но не с конкретным контекстом. Он жил, как и многие университетские ученые мужи, в мире абстракций и теорий, далеких от практической мудрости. «Как бывший обитатель Гарварда, я должен был понять, что чувство реальности не всегда процветает в элитных учебных заведениях, – говорит Игнатьев. – В политике судить разумно всегда тяжело, потому что такое суждение требует баланса между политическим курсом и конкретными действиями, который выливается в несовершенные компромиссы и всегда оставляет кого-то недовольным. Часто – тебя самого». Теперь Игнатьев утверждает, что понимание различий между хорошим и плохим компромиссом важнее, чем защита принципиальной позиции любой ценой. В Ираке это означало бы найти баланс между необходимостью прекратить нарушения прав человека и предотвращением гуманитарной катастрофы, разрушением стабильности в регионе, которые принесло вторжение США.
Игнатьев не отказывается от высоких моральных принципов, заставивших его в 2003 году выступить в поддержку войны. «Принципы должны быть твердыми, – говорит он, – но догматические идеи – враги разумного суждения». Поэтому теперь его куда больше привлекают мудрые государственные деятели – те, кто, по выражению британского философа Исайи Берлина, обладает «пониманием, а не знанием», и кому глубинное проникновение в суть вещей дает возможность разобраться в том, что можно и чего нельзя делать в тех или иных обстоятельствах. Игнатьев убежден: «Такая мудрость куда лучше, чем идеологизированное мышление, которое, по словам Канта, извращает саму суть гуманности ради соответствия неким абстрактным представлениям. Политики, обладающие здравомыслием, скорее изменят политику, чтобы она соответствовала сути человека».
Принцип автономии
Не только в политике и на войне твердые принципы вступают порой в противоречие с мудростью. То же самое происходит и в нашей повседневной жизни. Например, во время обычного визита к стоматологу.
Карл Шнайдер приводит разговор[83] со своим дантистом по поводу лечения больного зуба. Стоматолог подробно изложил факты, касающиеся состояния корней и каналов, и в ответ на вопрос Шнайдера, нужно ли удалять нерв, ответил, что это должен решать сам Шнайдер.
«Я ответил: понимаю, но был бы рад получить рекомендацию. Он дал понять, что не может и не должен решать этот вопрос за меня. Я спросил, что он делал бы, если это был его зуб. Он сказал, что у него свои предпочтения, которые могут отличаться от моих, поэтому его выбор мог бы оказаться для меня неприемлемым. Я был сбит с толку (даже получив всю информацию, я понятия не имел, как решать проблему), морально подавлен (почему я оказался таким никчемным, что не сумел взять на себя ответственность за решение проблемы?), раздражен (почему от меня требуют принимать техническое решение?)».
И как бы Шнайдер ни пытался получить ответ, стоматолог стоял на своем и категорически отказывался высказать собственное мнение о том, как лучше поступить.
Баланс между автономией (правом выбора) пациента и обязанностью врача сделать все для улучшения состояния больного – проблема, с которой медики сталкиваются ежедневно. В последние десятилетия медицинские нормативы все более опираются на принцип автономии – то есть на право пациента решать, что хорошо для него, а что – нет. И этическая составляющая медицинской практики только усиливает этот акцент. Принцип автономии вытеснил на обочину не менее важную и некогда доминировавшую установку «делай благо», подразумевавшую: первостепенный долг врача – делать то, что он считает наиболее полезным для пациента.
Конечно, хорошие врачи всегда находят некий баланс между двумя упомянутыми выше установками. Этот баланс настолько прочно встроен в суть по-настоящему профессиональной врачебной практики, что его трудно избежать. Но даже сами попытки обсуждать необходимость поиска баланса между мнениями пациента и врача вытесняются обсуждением правил, провозглашающих святое право пациента на автономию.
В отличие от упомянутого Шнайдером дантиста, многие врачи ищут способы согласовать выбор пациента с тем, что они считают наиболее полезным для него в сложившихся обстоятельствах. Мы уже видели, что любая информация подвергается фреймингу – то есть может быть сформулирована и подана определенным образом, – и фрейминг никогда не бывает нейтральным. Мало где еще это видно так отчетливо, как в медицине. Например, больной с гораздо большей вероятностью сделает правильный выбор, если информировать его о шансах на успех лечения, а не о вероятности летального исхода. Более того: подача информации способна повлиять не только на решение пациента, но и укрепить в нем надежду, усилить волю к борьбе.
Но как быть, если пациент чувствует себя слишком плохо? Или запутался и не может понять, что происходит?
Рассмотрим крайний случай – когда больной вообще отказывается от лечения. Врач, действующий мудро, не станет безоговорочно принимать такой выбор, а постарается уравновесить автономию пациента с принципом «делай благо». Как минимум, врач расспросит пациента, чтобы узнать больше о подоплеке такого решения и о том, способен ли больной рассуждать здраво. Не страдает ли пациент от деменции (слабоумия)? Если да, то в какой степени? Кто должен говорить от его имени и насколько можно принимать во внимание его собственное мнение? Утверждать, что автономия пациента – единственный принцип, которому стоит следовать, – значит исключить поиск баланса, интерпретацию обстоятельств и отказать мудрости в том, что с ее помощью такой баланс можно найти. Когда стоматолог Шнайдера мертвой хваткой вцепился в принцип, он тем самым отверг необходимость быть мудрым.
Ознакомительная версия. Доступно 12 страниц из 74
