В этой главе я постараюсь объяснить, как действует тот или иной препарат, чем руководствуется врач при его назначении, мы обсудим особенности применения различных препаратов, снижающих АД, а также возможные неблагоприятные побочные действия.
В настоящее время Европейское общество кардиологов, в которое входит и Российское кардиологическое общество, рекомендует пять классов препаратов для лечения гипертонии: диуретики (мочегонные), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (блокаторы АТ1-рецепторов).
Диуретики (мочегонные)Как действуют диуретики?
Диуретики увеличивают выделение жидкости и натрия из организма. В результате уменьшается объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, что приводит к снижению артериального давления.
Какие диуретики существуют?
Выделяют три основных типа диуретиков: петлевые, тиазидные и калийсберегающие.
Петлевые диуретики отличаются большой силой и малой продолжительностью действия. Их обычно применяют при сочетании гипертонии с сердечной или почечной недостаточностью, при очень тяжелой (резистентной) гипертонии, а также в экстренных ситуациях (отек легких, гипертонический криз, отек головного мозга). К петлевым диуретикам относят фуросемид (лазикс) и торасемид (диувер, бритомар).
Тиазидные диуретики применяют для длительного лечения гипертонии. Они уступают петлевым диуретикам по силе действия, но дают более длительный и «мягкий» мочегонный эффект. Тиазидные диуретики представлены в основном двумя препаратами: гидрохлортиазид (гипотиазид) и индапамид (арифон, арифон-ретард). Реже используют хлорталидон, который входит в состав фиксированных комбинаций с атенололом (тенорик) и азилсартаном (эдарби-кло).
Калийсберегающие диуретики, в отличие от мочегонных двух других типов, не усиливают выведение калия (как следует из их названия), а наоборот, вызывают его задержку в организме. К ним относят спиронолактон (верошпирон) и эплеренон (инспра). Эти препараты чаще используют при сердечной недостаточности, а также в качестве дополнительной терапии при тяжелых формах гипертензии.
В каких случаях врач назначает диуретики?
Диуретики, как правило, назначают вторым или третьим препаратом в комбинированной терапии, так как они усиливают действие других лекарств.
Особыми показаниями к лечению мочегонными препаратами считают так называемую изолированную систолическую артериальную гипертензию (систолическое АД повышено, а диастолическое АД нормальное) и сердечную недостаточность.
Когда нельзя назначать диуретики?
Петлевые (фуросемид) и тиазидные (гипотиазид) диуретики противопоказаны при гипокалиемии, поэтому перед их назначением желательно исследовать уровень калия в крови. Единственное противопоказание к назначению этих препаратов – подагра, заболевание, характеризующееся повышением уровня мочевой кислоты в сочетании с рецидивирующими приступами артрита. Раньше полагали, что мочегонные препараты не рекомендуется принимать при сахарном диабете и повышении уровня холестерина в крови, однако при хорошем лечении диабета в низких дозах эти препараты не противопоказаны. Считается, что среди тиазидных диуретиков определенными преимуществами обладает индапамид (арифон-ретард), не оказывающий существенного влияния на обмен жиров, углеводов и мочевой кислоты.
Калийсберегающие диуретики не применяют при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемия), почечной недостаточности. С осторожностью следует применять их с ингибиторами АПФ и препаратами калия (панангин). Если врач считает нужным назначить такую комбинацию препаратов, требуется регулярный контроль уровня калия в крови.
☝Обязательно сообщите врачу:
• Страдаете ли вы циррозом печени, подагрой, сахарным диабетом.
• Обнаруживали ли у вас когда-либо повышенный уровень, мочевой кислоты, сахара крови, изменения почек и печени.
• Принимали ли вы диуретики раньше, как вы на них реагировали.
Чем хороши тиазидные диуретики?
Тиазидные диуретики – весьма эффективные средства для лечения артериальной гипертензии как в виде монотерапии, так и в комбинациях с другими лекарственными средствами. Они даже в небольших дозах хорошо снижают АД и обычно хорошо переносятся (побочные эффекты возникают редко). Известно, что тиазидные диуретики уменьшают риск сердечно-сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда). Немаловажна и относительно низкая стоимость лечения диуретиками.
Зачем нужны калийсберегающие диуретики?
Калийсберегающие диуретики в XXI веке чаще называют блокаторами альдостерона (антиальдостероновые препараты). Их назначают, главным образом, не столько для того, чтобы увеличить выведение жидкости из организма, а чтобы устранить нежелательные эффекты альдостерона (гормона надпочечников), который вызывает не только повышение АД, но и отвечает за перестройку сердечной мышцы, развитие аритмий и т. д.
Калийсберегающие диуретики, как правило, используют при лечении артериальной гипертензии в сочетании с сердечной недостаточностью, а также при резистентной (не поддающейся стандартной терапии) гипертензии. Наибольшую популярность в России имеет верошпирон с мягким действием, отсутствием выраженного мочегонного эффекта и высокой клинической активностью.
Как следует принимать диуретики?
Диуретики принимают внутрь один раз утром до еды. Не стоит принимать мочегонные во второй половине дня, поскольку в этом случае максимум мочегонного эффекта придется на ночь и помешает спать.
Диуретики усиливают выделение мочи, т. е. воды и электролитов (натрия и калия). Выведение из организма жидкости и натрия способствует снижению артериального давления. Однако выведение калия может привести к истощению его запасов в организме и развитию ряда побочных эффектов. В связи с этим во время лечения петлевыми и тиазидными диуретиками желательно включить в рацион продукты, богатые калием (картофель, курага, бананы, хурма). Иногда врач назначает вместе с тиазидными диуретиками калийсберегающие диуретики.
Во время лечения диуретиками дополнительно принимать препараты калия (панангин, аспаркам), как правило, не нужно.
Какие неблагоприятные (побочные) действия возможны при приеме диуретиков?
Основные побочные действия диуретиков связаны с нарушением обмена калия. При приеме петлевых и тиазидных диуретиков может развиться снижение уровня калия в крови (гипокалиемия), при использовании калийсберегающих – повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия).
Бета-адренобяокаторы (бета-блокаторы)Как действуют бета-адреноблока-торы?
Бета-блокаторы уменьшают тонус симпатической нервной системы за счет влияния на рецепторы к адреналину. Эти лекарства действуют непосредственно на сердце, в результате чего несколько снижается сократительная функция сердечной мышцы, уменьшается выброс крови и снижается АД.
Какие существуют разновидности бета-адреноблокаторов?
Бета-блокаторы – очень старая группа препаратов, которая появилась еще в 1960-е годы. Первые препараты, из которых до нашего времени дожил только пропранолол (анаприлин, обзидан), обладали коротким периодом действия и часто вызывали побочные эффекты в виде сужения бронхов, поэтому сейчас они практически не используются. Препарат второго поколения – атенолол до сих пор иногда назначается, хотя в мире от него уже практически отказались, поскольку в многочисленных исследованиях он по ряду позиций оказался хуже, чем новые препараты.
Сейчас мы стараемся назначать препараты последних поколений, к которым относят бисопролол (конкор), метопролол (беталок-ЗОК,), небиволол (небилет) и карведилол (дилатренд). Последний, впрочем, применяют главным образом при сердечной недостаточности. Они гораздо безопаснее, чем предшественники и хорошо переносятся.
Чем хороши бета-адреноблокаторы?
Бета-адреноблокторы хорошо снижают АД, уменьшают риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, снижают смертность больных, перенесших инфаркт миокарда, оказывают противоаритмическое действие. К достоинствам бета-адреноблокаторов следует также отнести их относительно невысокую стоимость.
В каких случаях врач назначает бета-адреноблокаторы?
