не как место восстановления, а как «последнее прибежище» для «трудных» стариков. Основополагающий принцип любой реадаптации — поддержание активности пациента — оказался в них систематически неприемлемым вследствие специфики отбора и финансирования этих учреждений. Постояльцы, прикованные к постели, получают более высокие выплаты по линии социального обеспечения; они требуют меньше ухода, но крайне редко возвращаются домой.
Стремительная индустриализация Америки лишила пожилых людей тех обязанностей и функций, которые они исполняли в аграрном обществе. Став экономически непродуктивными, они очень скоро начинают ощущать себя нежеланными. Так возникает двойное давление, способствующее их отчуждению от общества, тем более что молодежь сама воспринимает эту тенденцию как психологически оправданную. Представители высшего управленческого звена выходят на пенсию всё раньше, поскольку уже сам факт достижения пятидесятилетнего возраста фактически закрывает перед ними путь к карьерному росту. Рабочие покупают долю в пенсионных поселках (верхний возрастной предел для этого, прежде составлявший 53 года, ныне снижен до 45), поскольку их взрослые дети утратили с ними тесные связи.
Эти психологические факторы, способствующие углублению разрыва между молодыми и пожилыми, были в парадоксальной форме усилены и иными обстоятельствами. Сам чудо-прогресс, благодаря которому столь многие американцы получили возможность дожить до старости, одновременно сделал ее гораздо более разочаровывающей. Современная медицина позволила увеличить среднюю продолжительность жизни американца с 49 лет в 1900 году до почти 70 лет сегодня. Однако, достигнув шестидесятипятилетнего возраста, мужчина по-прежнему может рассчитывать в среднем лишь на 14 лет жизни — против 13 лет в 1900 году. Мы сумели продлить общую продолжительность человеческой жизни и тем самым увеличили численность пожилого населения — но мы не продлили жизнь самих стариков. И что еще хуже — мы ничем не восполнили пустоту и зависимость, которые наполняют эту жизнь. Напротив, мы лишь переложили на плечи самих пожилых людей и их семей тяжелое бремя медицинского ухода.
Американское «решение» (дома сестринского ухода, дома для престарелых, дома отдыха, пенсионные поселки) ставит перед нами следующий вопрос: действительно ли лучше для пожилых людей быть отторгнутыми от общества? Мы фактически подменили саму суть проблемы — колоссальные требования, которые предъявляет медицинский уход за стариками, — простым устранением больных из поля зрения общественности.
Последние новинки на фондовом рынке, если верить финансовому обозревателю Сильвии Портер, связаны как раз с индустрией домов сестринского ухода. Еще до принятия и введения в действие программы Medicare такие корпорации, как Holiday Inn и сеть отелей Sheraton, уже строили планы по созданию целых сетей домов сестринского ухода. По меньшей мере семь подобных сетевых компаний сегодня уже имеют акции, находящиеся в открытом обращении, и, по данным Business Week, эта деятельность стремительно развивается. На фоне этого внезапного бурного роста федеральные программы, разумеется, выглядят явно отстающими: они предусматривают строительство домов для пожилых лишь в рамках программ помощи малоимущим. В то же время налоговые льготы позволили религиозным организациям организовать управление группами жилых комплексов для пожилых людей. Таким образом, по-видимому, хотя уход за стариками по-прежнему остается крайне дорогостоящим для их семей, внимание к их медицинским и социальным потребностям постепенно начинает приближаться к реальному масштабу этих проблем.
Однако уже в основе всей этой системы заложена ошибка, которая искажает саму суть проблемы. Medicare охватывает лишь незначительное меньшинство пожилых людей — тех, кто нуждается в послеоперационном или постгоспитальном уходе в течение срока, не превышающего 100 дней. Согласно закону (раздел 18 «Акта о социальном обеспечении» 1967 года), расходы по программе Medicare покрывают уход за пациентами, которым требуются определенные условия для проведения медицинского лечения и серьезный уровень ухода — то есть уход больничного уровня, но не длительный и не выходящий за рамки медицинских показаний. Исходная идея программы Medicare заключалась в том, чтобы как можно скорее перевести пожилых пациентов из больниц в дома сестринского ухода при больницах, где они могли бы получать адекватный уход, прежде чем вернуться домой. За каждого пациента, подпадающего под установленные критерии, Medicare выплачивает домам сестринского ухода 16 долларов в день — включая оплату проживания, питания и медицинского ухода. Таким образом, данная программа никоим образом не направлена на разрешение проблемы пожилых людей, желающих сознательно удалиться из общества.
Финансовые круги, устремившиеся осваивать рынок лечебниц по уходу за престарелыми, фактически удовлетворяют вполне определенный спрос: предоставление краткосрочной помощи на уровне, сопоставимом с больничным. Сам тот факт, что такой рынок возник — при том что раздел 18 акта задает весьма жесткие рамки для оказания подобных услуг, — позволяет нам представить себе, в каком плачевном состоянии находились американские дома сестринского ухода до введения программы Medicare. Чтобы соответствовать требованиям Medicare, дом сестринского ухода обязан иметь возможность при необходимости предоставить пациенту услуги врача и медсестры круглосуточно; однако, поскольку по определению такие учреждения находятся при больницах, выполнение этого условия не представляет трудностей. Привлечение специалистов по физиотерапии — еще одно требование Medicare — представляет собой лишь вопрос финансирования, поскольку дефицита таких специалистов не наблюдается. Что же касается «определенных условий», указанных в тексте закона, то под ними имеются в виду как раз упомянутые лечебницы. Однако, поскольку само это выражение стало чрезмерно размытым, появилась необходимость в новой терминологии. Теперь такие учреждения официально именуются «домами ухода с медицинской ориентацией».
Формулировка сама по себе противоречивая; эти лечебницы дополняют рынок, предоставляя уход в случаях длительной нетрудоспособности или в последние месяцы жизни пожилых людей. Эти учреждения — равно как и те, что более корректно именуются домами отдыха или домами для престарелых, — регулируются другим разделом «Акта о социальном обеспечении», а именно разделом 19. Известная под названием Medicaid (хотя ее часто путают с Medicare), эта программа имеет гораздо более широкий охват и предусматривает координацию программ, разрабатываемых каждым отдельным штатом. Однако по сути своей Medicaidне представляет собой качественно нового шага в области поддержки пожилых людей и во многих случаях не улучшает уровень медицинского ухода по сравнению с прежними программами социального обеспечения, действующими на уровне штатов. Различные учреждения получают от Medicaid примерно те же субсидии, что и по прежним программам (в среднем 300 долларов в месяц на одного пациента); единственное отличие состоит в том, что теперь доля федерального финансирования со стороны Вашингтона возросла. По сути, Medicaid лишь задает базовые рекомендации относительно медицинской помощи, полагающейся гражданам всех возрастов, но ограниченным определенными категориями по уровню дохода. В штате Нью-Йорк, например, всем хорошо известно о масштабной программе, инициированной губернатором Рокфеллером в рамках Medicaid, охватывающей примерно одного из десяти жителей штата. Помимо того что она привлекла внимание общественности к тому факту, что расходы на медицинское обслуживание населения оказываются астрономическими, эта программа поначалу внушала надежду на то, что будет введен единый
