связки, как это широко распространено в повседневной речи), то тут стоит уделить внимание гистологии, или клеточному строению. Это не так сложно, как может показаться на первый взгляд, зато вопрос: «почему же все-таки складки?» будет закрыт.
Голосовая складка – это многослойная структура. Голосовая связка же является лишь одним из этих слоев. Думаю, что подавляющее большинство при слове связка представляют себе сухожилие, однородную бело-серую волокнистую структуру, которая прикрепляет мышцу к кости. Если вы хоть раз разделывали мясо, то прекрасно представляете, как выглядят связки. Однако их структура гораздо сложнее.
Рис. 7. Послойная структура голосовой складки
Различают три основных слоя голосовой складки:
– поверхностный слой, многослойный плоский неороговевающий эпителий;
– собственная пластина голосовой складки
Включает в себя 3 слоя: поверхностный (пространство Рейнике), средний и глубокий. Последние два слоя вместе представляют собой голосовую связку;
– голосовая мышца.
Именно этот поверхностный слой серо-перламутрового цвета мы видим при видеоосмотре гортани.
Такой эпителий устойчив к травматизации, которая может возникнуть при вибрации. Напомню, что наша кожа покрыта многослойным ороговевающим эпителием, и если бы таким же эпителием были покрыты голосовые складки, то наш голос был бы хриплым и грубым.
Следующий слой – собственная пластина голосовой складки, которая, в свою очередь, тоже неоднородна и делится на три слоя:
– поверхностный (по имени автора называется пространство Рейнке). Он представлен желеобразной массой, в которой содержатся гиалуроновая кислота, эластин, коллаген и прочие белки. Состав этого «желе» обусловлен генетически, и в этом контексте формирование узелков голосовых складок, которые возникают в ответ на травматизацию слизистой, можно рассматривать как заболевание с генетической предрасположенностью. То есть, если этот слой более упругий, эластичный, то при одинаковой нагрузке вероятность возникновения «мозолек» – узелков – будет меньше по сравнению с теми, у кого этот слой более рыхлый. Кстати, именно этот слой обеспечивает слизистую волну, о которой мы поговорим в разделе про физиологию;
– средний и глубокий слои собственной пластины голосовой складки. Именно эти два слоя и представляют собой ту самую голосовую связку. Голосовая связка имеет толщину приблизительно 1 мм и состоит из того же коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты, но уже в другой концентрации и расположении по сравнению с пространством Рейнке. То есть голосовая связка – это второй и третий слои собственной пластинки голосовой складки;
– самый глубокий и толстый слой – голосовая мышца. Этот слой занимает большую часть голосовой складки.
Но гортань не подвешена в воздухе, у нее есть «скелет» – хрящевой остов, который состоит из трех парных и трех непарных хрящей. Между собой и с прилежащими структурами хрящи соединяются с помощью связок. Например, с помощью связок гортань прикрепляется к подъязычной кости.
Подъязычная кость – единственная в нашем организме кость, которая расположена в толще мягких тканей и не соединяется непосредственно с другими костями организма.
Поговорим поподробнее о скелете гортани. Итак, хрящи гортани можно разделить на парные и непарные. Из непарных хрящей самый большой – это щитовидный хрящ, о котором мы уже упоминали ранее.
Он состоит из двух пластин, которые соединяются под углом (как раз этот угол и образует кадык). Сзади пластины щитовидного хряща переходят на верхние и нижние рога, к этим рогам прикрепляются различные связки и мышцы.
Рис. 8. Скелет гортани
Следующий непарный хрящ – перстневидный. Его название обусловлено тем, что он по своей форме напоминает перстень. Спереди он более узкий, а сзади расширяется. Перстневидный хрящ – это основа, база, на которой расположена гортань. Щитовидный и перстневидный хрящи относятся к гиалиновым хрящам, то есть более плотным.
Третий непарный хрящ гортани – надгортанник. Он имеет более мягкое, гибкое строение и относится к эластическим хрящам. Это обусловлено его функцией – так как он должен быть гибким и подвижным, участвуя в акте глотания.
К парным хрящам гортани относятся черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Кроме того, бывают и зерновидные хрящи. Зерновидные хрящи есть не у всех и встречаются примерно в 30–40% случаев.
К черпаловидным хрящам, расположенным на перстневидном хряще, прикрепляются голосовые складки в задней части. Клиновидные хрящи расположены по бокам от черпаловидных и находятся в толще мягких тканей. Рожковидные хрящи располагаются на черпаловидных хрящах.
Все хрящи соединяются между собой при помощи связочного аппарата. И если в обиходе, говоря про гортань, мы упоминаем термин «голосовые связки» и подразумеваем, что только они и существуют, то на деле связок в гортани намного больше.
Название множественных связок гортани формируется, исходя из их расположения. Например, связка, которая соединяет между собой подъязычную кость и щитовидный хрящ, называется щитоподъязычной мембраной. Эта связка подвешивает гортань к подъязычной кости. Снизу гортань прикрепляется к трахее перстнетрахеальной мембраной. Как несложно догадаться, эта связка расположена между перстневидным хрящом и трахеей.
Рис. 9. Хрящи гортани
1. Надгортанник
2. Подъязычная кость
3. Щитоподъязычная связка
4. Щитовидный хрящ
5. Выступающий угол щитовидного хряща
6. Рожковидный хрящ
7. Черпаловидный хрящ
8. Перстнещитовидная связка
9. Перстневидный хрящ
10. Перстнетрахеальная связка
11. Хрящи трахеи
Подъязычно-надгортанная мембрана соединяет надгортанник и подъязычную кость. Перстнещитовидная мембрана, соединяющая два непарных хряща гортани, является поистине жизненно важной анатомической структурой.
Эта мембрана важна при экстренной медицинской помощи. Средняя часть мембраны называется конической связкой, отсюда и название процедуры – коникотомия, которая может быть проведена в экстренных условиях и не требует специального медицинского инструментария. Она заключается в том, что в этой области между щитовидным и перстневидным хрящами делается отверстие в случаях, если человек задыхается и необходимо обеспечить поступление кислорода в трахею и нижележащие отделы дыхательных путей. Эта ситуация может возникнуть при инородном теле в верхних отделах гортани или отеке гортани. Возможно, вы видели, как в фильмах или сериалах герои в экстренной ситуации протыкают шею подручными средствами, будь то шариковая ручка или маникюрные ножницы. Конечно, в реальной жизни этой манипуляции нужно учиться и, в первую очередь, знать анатомию, чтобы ненароком не повредить органы, сосуды и нервы.
Но названия не всех связок можно так легко запомнить, иначе студентам медицинских вузов было бы слишком легко учиться. Например, связка, которая выстилает боковые стенки гортани и соединяет между собой надгортанник и черпаловидные хрящи, называется четырехугольной мембраной, потому что по форме представляет собой четырехугольник.
Сюда же относится еще одна связка с нетипичным названием – эластический конус, он составляет боковые стенки гортани и, приближаясь к средней линии, утолщается и формирует голосовую связку. То есть голосовые связки – это утолщенные
